LONGECAMP · IKARIA 2026

Ważne dokumenty

Formularze potrzebne do przygotowania indywidualnej części programu profilaktyki zdrowotnej.

Twoje dane o zdrowiu są poufne. Formularz nie wysyła ani nie zapisuje danych w serwisie. Wypełnij go na swoim urządzeniu, wydrukuj lub zapisz jako PDF i przekaż Organizatorowi uzgodnionym, bezpiecznym kanałem. Polityka prywatności.

PLIKI DO POBRANIA

Dokumenty programu LongeCamp

PDF · ANKIETA 01

Ankieta wstępna

Formularz do wypełnienia przed rozpoczęciem programu.

Pobierz ankietę PDF ↓

PDF · KARTA 02

Karta Profilaktyki LongeCamp

Indywidualna ocena czynników ryzyka zdrowotnego.

Pobierz kartę PDF ↓

PDF · PLAN 03

Indywidualny Plan Profilaktyki Zdrowotnej

Dokument z indywidualnymi zaleceniami, który uczestnik otrzymuje po zakończeniu programu.

Pobierz plan PDF ↓

LONGECAMP – ANKIETA WSTĘPNA

Lekarski program profilaktyki zdrowotnej i zdrowego starzenia

Ikaria | 20–27 września 2026

Dane uczestnikaImię i nazwiskoData urodzeniaTelefon / e-mail

1. Główny cel udziału w programieCo chciał(a)by Pan/Pani poprawić lub lepiej kontrolować w zakresie swojego zdrowia?

2. Aktualny stan zdrowiaRozpoznane choroby przewlekłePrzebyte istotne choroby, operacje lub hospitalizacjeAktualnie stosowane lekiStosowane suplementyAlergie i nietolerancje

3. ProfilaktykaData ostatnich podstawowych badań laboratoryjnychOstatni pomiar ciśnienia tętniczego

Czy wykonuje Pan/Pani regularne badania profilaktyczne?

Tak Nie Nieregularnie

4. Styl życiaAktywność fizyczna w typowym tygodniuPrzeciętna liczba godzin snuSubiektywna jakość snu w skali 1–10Subiektywny poziom stresu w skali 1–10Sposób odżywiania

Palenie tytoniu:

nie obecnie w przeszłości

Spożywanie alkoholu:

nie okazjonalnie regularnie

5. Priorytety uczestnika

Proszę wskazać maksymalnie trzy najważniejsze obszary:

Informacja

Ankieta służy zebraniu informacji potrzebnych do indywidualnej oceny czynników zdrowotnych i zaplanowania działań profilaktycznych w ramach programu LongeCamp.

Wypełnienie ankiety nie zastępuje badania lekarskiego ani diagnostyki wymaganej w przypadku występowania objawów chorobowych.